從日本介護保險之改正，看台灣長照服務之發展
台灣因地理位置、人口變遷與文化背景之故，向來以日本為我國長照相關政策、制度與服務重要之參考國家。因此本文試圖從日本去年度介護保險之改正方向切入，進行相關之檢視，並嘗試與台灣之相關發展進行對照，期望能提供未來台灣在長照相關服務之參考與建議。
日本的人口在2012年起，團塊一世代（即戰後嬰兒潮）的人口即開始進入到高齡，造成介護保險在長照上越來越沉重的負荷；而團塊二世代的嬰兒潮，也即將於2036年成為高齡者，屆時團塊一、二世代將成為日本政府極為沉重之照顧負荷，而日本預估將於2042年達到高齡人口之高峰；因此日本政府急於尋求積極的解決之道，以免因照顧問題造成更多更大的社會問題。有鑑於此，日本政府提出了以「社區整體照顧體系」為概念之照顧服務網絡，期能在2025年完成全國性照顧服務網絡之建構，以準備與因應接下來龐大之長照需求。
所有國家在長照服務所遭遇到最大的挑戰之一就是預算在哪裡？任何有品質的照顧都脫離不了龐大的預算支出，日本的介護保險為求開源與節流，除每隔一段時間便提升民眾的保費之外，也會視被照顧對象之照顧需求，以及政府所認為應該採取之更有效率的照顧服務策略，適時以補助誘導服務之走向，期能在資源日益不足之情況下，將有限的資源發揮最大之效益。因此去年度之改正計畫有以下四個重點，茲分別簡述之。
一、透過新設基金的模式，期能加強醫療與照顧間的整合
為確保社會安全體系能持續得以維繫與運作，故須將原本獨立運作之國民健康保險（健保）與介護保險進行相關之整合，以發揮資源效益之極大化，同時亦可鼓勵地方政府依區域特色，發展不同型態之照顧策略與模式。因此須開始要求都道府縣必須發展區域之醫療與照顧業務計畫，並將以消費稅（2%）挹注成為區域之發展基金，同時也須開始努力建構醫療與照顧整合之照顧體系。
二、確保建構區域的高效率及有效之醫療服務體系
為使各區域能夠更妥善使用既有資源，避免資源之重覆運用，提升服務成效，以及期望能確保資源開發之充足性，避免無資源可使用之窘境出現，故提出以下兩個重點：
（1）都道府縣須將醫院病人分為高度急性期、急性期、恢復期及慢性期等四類病人，並在此基礎上，提出針對此四類病人不同之區域醫療照顧計畫與願景，以避免不同疾病等級類別之病人，佔用相同之醫療照護資源，以求醫療資源服務成效之提升。
（2）須確保醫療法所賦予之區域醫療支援中心之功能得以確實發揮，並且有足夠之醫師提供服務。因此可透過區域之特性與條件吸引醫事人員前往服務，又能在補助上有不同之補助額度，以確保服務能被確實執行。
三、區域照顧體系之建構與費用負擔之公平化
為減少健保與介護保險之持續大量支出，各區域需要因應發展出更具特色之服務體系，並擔負部分之照顧責任，以使健保與介護保險之資源得以發揮最關鍵之照顧責任，並達到服務使用與責任之公平性。以下可分為五點進行說明：
（1）提升區域支援事業的多元化發展。如促進在宅醫療與照顧之合作，以及加上將介護保險原有之預防給付之服務項目(如：訪問介護、通所介護等)，移轉到區域支援事業中繼續提供相關服務，亦即部分服務項目將不再由介護保險給付，乃是由區域之服務體系另外提供相關之服務，一方面可減輕介護保險之負擔；另一方面也可提升區域之照顧責任。換言之，此舉為照顧責任從中央有限轉移到地方之策略。
（2）特別養護老人機構將以照顧無法在家中繼續生活之中重度老人為主（將原介護保險中之須支援服務對象之照顧責任，由機構移轉至社區），原狀況較輕之個案，應透過社區所建構之多元服務模式提供預防性或支持性服務，以減輕保險之支出負擔。
（3）增加補助低收入戶之保險費。
（4）針對高所得者之部分負擔提高到20%。
（5）補助低收入戶在使用服務時所需之餐費與住宿費（介護保險中餐費與住宿費需自費使用，不得補助）。
四、其他
為達到建構完整的「社區整體照顧體系」，能有持續穩定且有品質的專業人員之來源是很重要的一件事，因此以下四點亦為未來發展之重點：
（1）針對護理師建立新培訓制度。
（2）建立醫療事故調查組織。
（3）醫療社團法人與醫療財團法人之合併規範。
（4）照顧人力資源之策略與研究。
日本去年的介護保險改正，能給台灣怎樣的省思呢？以下為個人之意見，盼能拋磚引玉供各界提出討論。
一、提出詳細且完整之數據資料作為政策訂定之參考，而非以政策制定者之個人好惡而訂。此份由日本厚生勞動省所提出之報告，除列出了日本至2060年之人口結構改變趨勢之外，也分別提出各類疾病（如：失智症）、獨居或無子女之老年夫婦，以及各都道府縣75歲以上高齡人口成長速度之對照統計數字，其詳細程度足以讓決策者可以有客觀且公正之統計推估資料，作為政策制定與推動之依據。反觀國內在制定相關政策時，從未提出如此細膩之實證資料，用以說服大眾，故容易造成各說各話，互不信任之局面，這也凸顯了國內實證研究的細膩度，以及相對應的說帖應有很大的進步空間。
二、原有醫療與長照服務預算之節流，以及在原有預算規模之外，另行開發新的照顧服務模式。醫療與長照服務原本就不同，不可用醫療觀點來提供長照服務，因此醫療與長照需要有一明確之切割。國內刻正進入長照服務之新紀元，需要明確的訂定兩者服務提供之界線，避免專業霸權介入到長照服務之中，以扭曲了長照非以醫療觀點出發之照顧服務提供模式，兩者唯有先建立起明確之界線，並各自確立服務之銜接與支援之模式，之後方能談兩者在一定限度中的整合性服務，否則將可能造成長照服務體系更加混亂，以及長照醫療化之不當發展。
三、日本過往因為急於建立起介護保險，同時一開始因專業人力不足之問題，以致大量放寬專業人員之資格，導致在服務品質上一直有為人詬病之處，因此厚勞省最近也開始積極提出提升專業人員服務品質與資格之辦法，期能在未來改善服務品質的問題，同時也開始有計畫積極栽培現有人員之專業能力，以及有計畫地鼓勵年輕人投入長照領域中，透過一系列職涯之規劃，幫助年輕人看見未來職場之升遷管道，期能吸引更多年輕人願意投入此領域。對照台灣，社會大眾對於長照產業仍一直停留在低薪、骯髒與沒有社會地位之觀念中，政府對於長照專業人員之人力培訓，一直無法達成產學一體之情形，學校好不容易培訓許多的學生畢業之後，等待學生的卻是殘酷、無證照，無法進入職場的現實情形，再加上持續的低薪、勞動條件惡劣、工時長等現實因素，導致國內的長照人力缺口日益擴大，卻不見政府能拿出具體可執行之政策與辦法。建議政府應多學習日本政府在制定相關政策之時，充分尊重產業界之意見，採取合作且信任之模式，以開發出合宜之產官學模式，讓產業界能以自身靈活之經營模式，創造出更多元且符合市場期待之服務模式，以滿足國內之長照需求，此為國家之福，人民之幸。
本文來源：本會第67期《銀髮世紀》季刊
本文作者：徐國強，時任本會秘書長