社團法人中華民國老人福祉協會

　　「長照10年計畫2.0」將在105年10月展開小規模試辦，並以「社區整合中心」、「複合型日間服務中心」、「巷弄長照站」等3種型態據點，快速建構長照服務系統。4年內，將在全台設置2,529處巷弄長照站，並將長照涵蓋率從現行3.5成增到5成以上。同時，長照服務對象也將增4類，包括50歲以上失智症患者、55至64歲失能平地原住民、49歲以下失能身障者、65歲以上衰弱老人，服務人數預計由現行51萬1,000人增為73萬8,000人。

　　長照2.0是長照10年計畫的延伸版，透過居家與社區的照護，強調「在地老化」的長照模式，服務形式包括支持家庭照顧者、居家護理、到宅服務、短期臨托、日間照顧、餐食服務、交通接送、團體家屋等。該計畫長照服務網絡將採3級設計，從鄉鎮市到村里各設置不同規模與功能據點，分別是A級社區整合型服務中心、B級複合型日間服務中心、C級巷弄長照站，預計106年花費208億元投入長照。

　　行政院政務委員林萬億強調，未來將會在滿足台灣人口老化、城鄉差距、各地文化、生活方式等條件下，把台灣長照制度做得更好。此以使用者為中心的服務模式，勢必要挹注更多元的專業人力，而不是從現有的長照架構下，增加更多的業務負荷量。然而，健全的長期照護體系，需奠基於充沛且穩定的人力與財力資源，兩者缺一不可。台灣長期在公私協力的耕耘之下，已發展出二千多個社區關懷據點，提供社區中一般與輕度失能的老人之照顧。未來，將朝向預防性照顧服務之發展，並發掘社區輕、中度之失能老人，以回應現有家庭結構與功能弱化之限制。
　　
　　受到生命週期影響，老人更需要藉由社區情境提供社會支持，給予生理、心理、社會乃至靈性之多元照顧，減少因身心失能落入孤立情境之風險。藉由生活品質之維持，亦能減少家屬的照顧壓力，但面對失智又獨居者、早發性之失智症患者、高負荷之家庭照顧者，多仍分散隱藏在各個社區角落中，如何增加專業人員及社區之敏感度，發掘需協助個案，提供適切之服務，並增加照顧之普及性，此長照服務之推展仍需在中央與地方、跨部會之公私協力下，才能發展共同目標與突破現有之限制。

　　政府喊出誓言「為長者找依靠」，無論是長照服務法或是現行的長照2.0，共同要面對的嚴峻挑戰之一即為讓目前極度匱乏的長照人力可以「長出來」，增加願意投入長期照護的專業人力。每當論及應如何提升長期照護的職場競爭性，應是跨部門的責任，教育體系中常被檢討的包含有長期照護相關科系招生不足、就業率偏低的問題，應輔導並支持系所培育更多的長照專才，促進畢業生與長照職場的接軌。然而，我國老人照顧工作為何會成為「缺工產業」？除了長期面臨訓用無法合一之困境外，不願意選擇投入照顧工作的真正核心與實際考量究竟為何？多年來無論是研究與實務上都有諸多討論。

　　筆者認為，首先是否需先檢視在長期照顧產業之「勞動條件」之合理性？千里之行，始於足下，照顧工作真的廉價嗎？無論是第一線的照顧人員或是社工、護理人員之招募、管理到留任，皆涉及機構的資源及收費多寡。其次，「缺工產業」是因為機構「不願付較高工資」的堂皇說法，而需藉由引進「廉價」而又願意從事高強度勞動工作的外籍勞工，以維持競爭力？或是機構應該透過支付成本，以能適切的改善現有的勞動條件和設備，作為提升產業生產力之具體策略。隨著平均餘命增加，失能者接受照顧之平均時間持續延長，付費的家屬與提供服務機構為求生存，有時運用「低價競爭」作為經營之手法，此策略又進一步形成惡性循環，沒有足夠的基礎提供好的服務，卻普遍存在現有眾多機構中。

　　當畢業學生投入老人照顧服務工作場域，有時卻面臨組織給予支援有限之困境。組織型態影響提供服務之質量，尤其是小型的單位與機構，受到經營規模之限制，無論是硬體軟體皆有其限制。如缺乏督導系統，不易提供職場的專業知能成長，而組織相關之硬體設備不足，亦為常見現況。學生畢業就職後，正值各縣市政府相關業務的評鑑旺季，補寫紀錄多成為主要的工作內容。在服務提供者與服務付費者低價競爭所交織出的生態，勞動條件與專業成長受限，在惡性循環中，如何能吸引人才，有意願「長期投入」長照工作？社會忽略了此差異性的勞動條件，是造成照護結果分歧之重要因素。

　　分析導致員工流動的影響因素多元，如不適宜的訓練及繼續教育，變動的工作分配、做決策時的限制、督導時知覺到缺乏價值及尊重、沒有機會進行專業的成長及促進其生涯等多元因素（Eaton, 2002；Mickus et al., 2004）。指陳出組織管理的面向多元，員工執行照顧工作的成效與留任，不單僅是考慮經濟報酬而已，機構的管理及督導因素更是影響員工適應及表現之關鍵因素。長照人力的培訓與留任除了學校之外，實需所有服務單位的協力與重視。

　　政府為能避免所謂的「福利依賴」，長照核定內容近年來的規範有愈來愈制式的趨勢，為能符合制度規範，所提供的照顧內容，愈來愈例行化。例如在有限時數中，居服員若核定項目是洗澡，就不能幫忙備餐；若核定備中餐，就不能順便煮晚餐。然，照顧工作的執行須建構在以人為基礎（person-centered approach）下被發展，同時需藉由可加以觀察的外顯特性，例如共病症比率（Comorbidity）、功能狀態（ADLs/IADLs）、認知與心理健康（cognition and mental health）、慢性疾病（Chronic Diseases），以確實評估上述各項特性對健康照護結果所產生的影響與結果（劉立凡，2016）。

　　於是，當使用者主觀上在經歷不好用、沒有彈性之服務後，多選擇改用社福外勞，提供全包式服務。就使用者而言，便宜又好用的外勞自然成為市場上的最理性選擇。人民選擇外勞，是因為福利政策讓人民沒有更好的替代選擇嗎？照顧工作的產業特性影響勞動角色與經驗之建構，我國雖期待能儘量由本國勞動力來填補，長期以來皆無法回應實際人力缺口，在政府開放外籍看護工進入後，服務之質量廣受關注。檢視我國從正式開放引進外勞，經歷了禁止、開放、擴大階段，截至2016年6月底已有將近23萬多名之「社福外勞」（勞動部，2016）。

　　在處理一個人的勞動力時，此制度也同時處置了這個「人」在生理的、心理的及道德的本質，但檢視我國外勞政策的意識形態多為：「視外勞的勞動力為生產機器與市場商品，只想得到外勞經濟層面的好處，而極力避免外勞所帶來的社會問題及社會成本」。我們在思考「本勞優先、外勞退場」此二元架構時，是否適用於台灣的現況？筆者認為，若僅以此非黑即白，「全有」或「全無」的框架邏輯下思考，從對立的視角並無法回應家庭與機構因長期工的困境，所衍生的立即性照顧需求。其次，此意識形態分野背後往往潛藏著未言明的價值體系，不僅弱化了外籍看護工身為直接照顧工作者的貢獻，亦將作為勞動者的需求化於無形，在發展本籍照服員留任策略之際，更加劇兩者在勞動條件之落差。然而，直接照顧工作的品質良窳實為影響照顧成效之關鍵因素，當焦點集中於苦思如何開發本籍照顧人力，不應忽視此照顧大軍長年來遞補了我國照顧勞動力缺口所做的努力及貢獻。

　　未來，在全球化之快速發展下，更加速國際移工的擴張，未來我國也將持續面對勞動力人口減少之困境。不應忽略了勞動力本身之可變性與可塑性，如何能因應產業需求，仍需藉由系統化的將勞工問題所涉及的核心價值以及價值實踐過程中必須面對的利益衝突，藉由開放勞工問題背後涉及之價值的對話空間，以能開發落實勞工問題背後所涉及之價值的實踐策略（朱柔若，2005），才能回應我國現階段之發展困境，並能有助於更多新血、社會企業與公司投入長照產業，共同發展與提供合用、適當、可負擔的照顧服務。

參考文獻：

行政院勞動部(2016)。產業及社福外籍勞工人數－按國籍分。瀏覽日期：2016年08月09日，取自http://statdb.mol.gov.tw/html/mon/212020.htm
朱柔若(2005)。勞動學、勞工問題與行動研究法。勞工研究，5(1)，1-15。
劉立凡(2016)。高齡者異質化之健康屬性、照護結果與效益之研究。人文及社會科學簡訊，17(3)，13-23。
Eaton, S.C. (2000). What a difference management makes！Nursing staff turnover variation within a single labor market. Appropriateness of Minimum Nursing staffing Ratios in Nursing Homes,Phase FinalⅡReport 5.1-5.64. Washington：U.S. Department of health and Health and Human Services.
Mickus M., Luz, C.C.＆Hogan, A.（2004）. Voices from the front：Recruitment and Retention of Direct Care Workers in Long-Term Care ACROSS Michigan. Lansing, MI：Michigan State University.

本文來源：本會第69期《銀髮世紀》季刊
本文作者：王潔媛，時任明新科技大學老人服務事業管理系講師