社團法人中華民國老人福祉協會

長照專欄

尋找未來長照經營策略之我見

  去年奉工作單位之指示赴日本考察失智失能長照機構之實務運作,因此參加了中華民國老人福祉協會所主辦之日本參訪活動。以下謹為大家報告個人的一些淺見。

壹、參訪心得

一、機構的核心理念應先建立:

  各個機構之設計,不管是營利或非營利一定要有創新及自己的核心理念。參考日本介護保險的介紹,其核心理念強調:「自立」、「居家」、「合作」、「多樣性的服務提供者」、「被保險人的選擇」及「共同連帶」(陳玉蒼,2013)。我國在長照政策立法前夕,可以再透過多元充份的討論建立我們長照的核心理念,經由核心價值與理念的建立而更加匯集社會的共識,來面對未來各種議題之價值選擇及挑戰。
  本次參訪的「Dental Support株式會社」為了回應人口老化後社區中長者的口腔衛生需求,他們結合了社區中有服務意願的年輕牙醫師,成立了提供巡迴服務的新型態公司,採個案管理的方式,達成醫師願意往診到機構中服務失智失能者,同時也創造了社會工作、醫院管理相關專業年輕人新的社會福祉事業。
  而「新生會」雖然是較傳統的長照機構,不過其活動安排及設計理念,是以服務使用者的興趣與需求為依歸,讓失智失能者每天都活在期待中,而忘記了失能或病痛的苦,彷彿新生。
  「WINGLE身障者就業支援事務所」則由一群非傳統長照專業的年輕人所組成的社會福祉事業,以創新及新科技引入長照服務中,令人耳目一新!
  「中沢機構」則引用了日本硫球的「連携(mutual-help)」及「醫養合一」的理念,發揮自己本業所長,再引入各種制度連結與安排,進而彼此互補而形成競爭優勢與利基。中沢原本為建設與營造公司,他們將蓋好的房子租給天翁會醫療財團法人來經營,他們同時也在日本八個社區進行「醫養合一」的合作方案,將整個失智失能機構和醫院規劃在同一區位,結合了醫療的可近性及各專業間的合作連携。

二、長照機構空間規劃成功的要素:

  未來都市更新或社區規劃,要納入長照等無障礙的通用設計,讓我們有形的物理環境,能善用現在科技/聽/影音等達成無障礙的環境。從四個參訪的機構及日本國際福祉機器展,可以歸納長照機構空間規劃成功的元素有以下幾點:
● 整體的空間均有綠樹、花、及小動物,空氣、陽光(光線)、食物及水 。
● 空間規劃融入社區,將社區居民和機構服務使用者的就養環境合而為一,讓失智失能者感覺像在家或在社區中生活。
● 機構內有許多工作人員,特別是有愛心的人而不一定是很多專業人員。
● 許多機構均開始採用吊床,減少員工及服務使用的傷害。
● 開始運用資訊化(High tech)如離床感應及報知器,注重長者隠私及安全等設備。
● 在餐廳同坐一個大桌子(one big table)一起用餐,像在社區或家中般全家一起用餐。
● 注重安全:各個機構內的設施,如桌角及牆角都設計的較圓滑一些,避免傷害;長廊及走道可以擺放一些可以稍坐的椅子讓腳力不夠的長者能有機會休息;另外電梯設計除了自動化以外,也擺放小椅子供需要的人使用。

三、人力規劃與人才培育:

  本次參觀的機構均符合日本介護保險下的人員配置,其中以新生會為例,其照護的對象有分為失智及失能二種,其人員配置為1:3。然而在實務的工作上,每個照護單元實際現場上看不到1:3的配置,原因是要考慮輪班及有些同仁休假等。在照護人力規劃上,機構採取機動支援的方式,例如某一照護單元若突然急需多出來的人力,其鄰近的單元即給予立即支援。
  另外由於歐美計多國家均已推出所謂長照的半專業的新工作職位。本次參訪中,也看到日本也創造了如口腔衛生保健士及牙醫助手的新工作職缺,同時也看到了許多機構均引入中國大陸會講日語的中國工作人員進入機構內擔任庶務性的照服人員。而由這些召募或新開發出來的半專業的新工作角色,來擔任照護(caring),復健(rehabilitation),養育(nourishing),保護(protect)等角色,為每天照顧工作創造喜悅及驚喜,並進而節省一些照護成本。

貳、建議事項

一、可參考日本「連携(mutual-help)」的概念發展失智失能機構間之連結:

  我們進入高齡社會後,國人許多整體觀念要改變。我們對長照服務使用者是什麼概念?大家是否有日本「連携」的概念來面對失智失能者?這些基本的價值將會影響我們往後社會制度的變革。若能對失智失能者給予尊重及人性化的照顧,而非殘補式的施捨,配合家庭照顧假、各種保險給付內容的制度性整合,讓失智失能者和社區中的生產人口緊密結合在一起。
  當我們社區中的居民和機構緊密結合一起時,社區居民平時可以參與機構內的活動,機構也可以扮演學校的角色,提供健康及預防失智及失能的相關知識給社區居民,讓大家一起學習自我照顧相關知能;當機構有臨時人力需求時,社區居民則可以充當臨時志工;當社區居民有朝一日成為失智失能的服務使用者時,就可以在社區中熟悉的小規模多功能機構內接受臨托或長期照護而彷彿仍生活在熟悉的社區環境中。

二、可以參考日本「醫養合一」發展失智失能各專業之結合:

  本次參訪非常認同簡稱中沢機構的「連携」及「醫養合一」的理念。雖然我們要避免過度醫療化及長期照護醫院(long-term care hospital)等,但是建議長照機構的所在地,可以建在醫院附近,促進「醫養合一」的各專業間的可近性及彼此支援。另外若經過良好的安排,我們也可以將不同的機構建在同一區或同一樓層,例如一個口字型的樓層,分四個區,將不同失能及失智或照護需求的人規劃在一起,這樣的規劃,工作人員可以互通彼此支援,減少交通時間等。
  建議未來的機構規劃可以和社區結合,而不要採取傳統長照機構的封閉式設計。我們應該都同意照顧失智失能者不是施捨而是跨越世代的一種照顧的“共契”或連帶思想。如果機構可以設計成為和社區融合為一體,則有以下優點:
● 可以讓年輕人學習老化的相關健康知能,及營造並養成整個社會願意照顧任何一位需要被照顧的人之整體共契。
● 可以達到小規模多功能的社區機構理想,因為機構就設置在社區中,一個長照機構可以規劃成像社區中的派出所或小學一樣,小規模但多功能,要達成小規模且多功能,則需要長者和社區中的居民要有緊密的連繫及熟識,例如臨托長者若需要在機構中過夜,若之前就熟悉這個社區內的機構,同時機構內的工作人員也對長者有一定的認識,則臨托才不會出大問題。
● 若機構的設施能開放給社區民眾使用,則較易達到經濟規模。

三、失智失能長照服務人員的發展及人才培育:

  人才是推動一切政策之動力,因此個人認為未來長照人才培育是很關鍵的一環。垂直面有向上流動的機會;而水平面應做到跨專業。
● 垂直面向上流動:
  許多資料均顯示我國照服員流動性很高,分析原因為薪水太低、受完訓後很快成為看護、或沒有工作成就感等。但從國內雙連安養中心的例子來看,該機構的經營者長期培訓年輕人成為長照專業人才,有些人成為日後長照福利機構的經營者,有些成為福利產業的研發及生產者、至有些人將這些長照的know how輸出成為長照顧問。人才的培育的制度,除了給予訓練外,也要使服務人員從工作中獲得成就感。台灣長照制度已擬將照服員定位在半專業人員,個人建議應再加以建立照服員的技職體系,例如成立其自身的訓練師資系統,引進一些活動休憩輔療師等服務,讓長照服務不只有食物,醫療及照顧,也有音樂及歡樂的需求被滿足;同時要有連携的概念,讓年輕年進入長照產業後,有向上流動的機會(例如升遷、自己開業等)。

● 水平面要跨專業:大家都應成長照多專業的人才
  在長照的世界中,我們面臨的問題是多面向,照顧的問題也較複雜。當我們被期待持續性照顧及整合性照顧能力時,然而我們以前的學校的訓練都偏向專業化,而現今台灣社會大家過度專業化,大家只顧自己專業內的事,而很少人有能力具備多專業的知識或願意去學習與傾聽其他專業人員的意見,因此個人建議長照體系政策可以引導多專業人才的培育。例如可以建立數位學習平台,由各專業的專家起一討論分析個案,讓大家不管在何時何地都可以學習到其他專業的知識,每個人都成為具多專業的長照人才。

本文來源:本會第63期《銀髮世紀》季刊
本文作者:林志遠,時任臺北市立聯合醫院陽明院區內科部神經內科主治醫師