腦中風急性後期照護計畫介紹
隨著人口老化，及生活水準的提高，國民對醫療需求也與日俱增。然而，醫療供應面的成長仍然趕不上需求的增加。為了更有效率的提供醫療服務，對於疾病嚴重度予以分級並針對不同級別給予不同程度的醫療服務，便成了公共衛生學界的重要課題。其中，針對住院病患給予急性、急性後期（或稱中期）及長期的分類，便是目前如火如荼推動的一個計畫。
整體而言，在病患醫療需求降低後，若仍有功能缺損，無法直接返家，便需要一種銜接出院與返家的治療模式。此種模式或許名稱不同，但在各國皆有，包括急性後期照護（post-acute care, PAC）、亞急性照護（subacute care, SAC）、出院後照護（post-hospital care）、轉銜照護（transitional care）、中期照護（intermediate care）等，目的都在以較住院低的花費，達到提升病患功能並順利返家。需要此類服務的疾病多具有高失能、長復原期的特性，像是腦中風、腦外傷、脊髓損傷、股骨骨折、人工關節置換術後、骨髓炎、肝膿瘍等需長期抗生素治療之感染症等等。
依照美國醫療機構評鑑聯合會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO）的定義：急性後期照護乃為有急性疾病、傷害或病程惡化者所設計的住院照護。提供1種以上的特殊、急性、複雜技術的醫療服務，住院期間不需要高技術性醫療觀察或複雜的診斷流程，但需要以跨專業團隊提供協調性服務、經常（每天到每週）反覆評估病患、回顧臨床歷程，提供數天到數月有期限的療程，直到個案穩定或達到原本預定的療程結束為止。在美國，Medicare對於65歲以上老人所提供的國家醫療保險的急性後期照護計畫並無針對特定疾病，只要是符合下列條件的病患，皆可享有此類照顧：
● 住院超過3天，且須在出院後30天以內入住。
● 不給付由急診直接轉入的延伸性照護。
● 有接受技術性服務需求。
● 依該區域勞力成本與病例組合（case mix）調整每日給付金額。
● 依據基本資料庫（Minimal Data Set, MDS）分數決定病患之資源耗用群（resource utilization group)。
● 入住的第5、14、30、60、90天分別完成個案的基本資料庫（MDS）評估與治療計畫。
腦中風在世界各國皆是造成成年人長期失能比例最高的疾病，也是台灣十大死因的第三名疾病。對於不同階段的腦中風，需處理的併發症亦有不同。腦中風的急性期，重點在控制疾病的擴大，限制失能的進展，並預防併發症。當其神經症狀及生命跡象穩定時，便可進入急性後期，接受以復健為主要目標的醫療照護。然而腦中風後的失能種類繁多，需要多種專業人員提供有協調、有組織之復健訓練：物理治療處理肢體運動困難、步態異常或平衡失調；職能治療則著重於日常生活訓練、職業評估及肢體功能訓練等項目；語言治療師專精於吞嚥困難、失語症、口齒不清等語言或言語障礙；義肢裝具師則可製作適當輔具以彌補喪失的肢體功能；社會工作師提供保險諮詢、社會資源及相關轉介；而復健護理師則如管家婆般執行每天的大小便訓練、壓瘡護理等工作。在多專業的共同努力之下，創造病人最佳的預後。在過去受限於健保住院日數的限制，病患及家屬像是遊牧民族般地每月轉院、逐病房而居，適應新住院環境。醫療轉銜工作複雜，進展亦較有限。
有鑒於此，腦中風病患理所當然地成為健保署急性後期照護試辦計畫的第一個對象。本計畫自103年起試辦，對象為符合健保公告重大傷病之急性腦血管疾病（限急性發作後一個月內）之病人，醫療狀況穩定，功能狀況具有輕度至中重度功能障礙，於參與本計畫之醫院住院，經急性後期照護團隊判斷具積極復健潛能者。所謂醫療狀況穩定指的是病患在72小時以上神經學狀況未惡化，血壓、心跳、體溫72小時以上穩定或可控制，感染、血液異常、胃腸道出血等併發症經治療後穩定或可控制。此外，為將醫療資源用於最有需求之病患族群，本計畫排除無法積極接受復健之病患。積極復健潛能判定原則為具基本認知、學習能力與意願；能在支撐下於輪椅或床緣至少維持一小時坐姿之足夠體力；能主動參與復健治療計畫；具足夠家庭支持系統者為佳。為落實醫療分級，病患需由醫學中心或區域醫院作初次評估，若合適，再將之轉出至區域或地區醫院進行復健訓練。
為區分不同失能病患的復健需求，本計畫依據病患起始功能狀況之修正藍氏量表（Modified Rankin Scale）得分，將病患可能的照護路徑規畫五種「急性後期功能群組」（Function-related Group, FRG）；分別是FRG1（急性後期照護與高強度復健）、FRG2（急性後期照護與一般強度復健）、FRG3（機構式照護與支持性復健)、FRG4（門診醫療照護與復健構式）、與FRG5（居家健康照護）。原則上，高強度復健係指每日需治療3-5次，每次30-60分鐘；一般強度復健係指每日需治療1-3次，每次亦為30-60分鐘。治療內容包含物理治療、職能治療或語言治療之治療項目3項（含）以上，醫院得依個案病情需要調整每日各治療種類之次數。患者以入住急性一般病床、經濟病床、慢性病床為原則；超等住院者，由保險對象按自付其差額。總住院天數以6周為原則，若有需要可住至12周。病患在入住、第3周、第6周、第9周及第12周需接受包含13種量表的完整評估，若任何連續兩次量表分數沒有進步，則需停止此計畫，出院返家或入住其他機構。
目前此計畫之執行醫院遍佈全台灣，包括澎湖、金門、馬祖三個離島縣。上從醫學中心、下至各地區醫院，無論公立、私營都有參與。病患若要選擇參與應不成問題。不過，由於試辦方案和原住院模式並行，病患及醫療提供者間的充分了解與互信便顯得相當重要。此外，由於是試辦，一些可能遭遇的問題還需要一一克服。我們衷心期待未來腦中風病患的住院過程不再反覆出入院，且一樣能得到好的預後，創造病患、醫院、政府三贏的最佳局面。
筆者（左1）於花蓮擔任腦中風急性後期照護提升品質改善計畫教育訓練講師，健保署東區業務組李少珍組長（左2）、陽明大學物理治療暨輔助科技學系李雪楨副教授（左3）、衛生福利部社會保險司朱日僑簡任視察（右2）、長庚大學復健科鄧復旦教授（右1）。
本文來源：本會第59期《銀髮世紀》季刊
本文作者：韓德生，時任本會常務理事、臺大醫院北護分院復健科及醫事部主任、臺灣大學醫學院臨床助理教授