參考美、日兩國經驗，發展我國長照保險輔具租賃制度
衛生福利部目前正著手規劃長照保險制度，其中輔具服務可能之提供方式，包含租賃服務在內。輔具租賃服務有幾項優點，如可以因著失能者身心狀況的改變提供不同的輔具，讓輔具可以循環運用、避免浪費；也透過與廠商簽訂合約，確保廠商對使用者的服務品質。
但對產業界或民眾來說，輔具服務以租賃方式來提供，都需要去重新適應。國內輔具市場長期以出售買斷為主，雖說有不少門市在進行租賃服務，但僅限於氧氣製造機、手動輪椅等非常有限的類別，所佔營業額也不高。此外，在租賃制度下，門市需要囤積一定量的新品、二手輔具以因應民眾的需求，產業內也須提供更多的輔具清潔、消毒與維修服務；而民眾則須改變害怕使用二手輔具的執念，才能充分享有長照保險的輔具服務。
在現有的環境背景下，如何擬定適合台灣的長照保險輔具租賃制度，存在一定的挑戰。因此，我們必須參考各國長照輔具服務推動的經驗，進而考量國內產業與文化因素，以規劃出適合台灣的輔具租賃制度。在各國長照服務體系下，輔具租賃制度運作較著名的有美國與日本，以下將探討這兩國的長照輔具租賃制度，進而衍伸台灣未來規劃長照保險輔具租賃制度時值得借鏡之處。
強調廠商管理的美國Medicare輔具租賃服務
美國的輔具租賃服務體制建立在公共醫療保險制度（Medicare）和其興盛的醫療器材產業之上。另一方面，美國公共醫療補助（Medicaid）雖然也有輔具相關補助，但僅針對義具和眼鏡，涵蓋範圍非常有限，故不在本文討論之列。
美國民眾只要年滿65歲、或未滿65歲但為身心障礙者或是晚期腎病患者，就可以申請參加Medicare。由於輔具產品繁多，為了有效管理給付的輔具品項，Medicare以健康照護一般程序編碼系統第二層（HCPCS level II）來建置輔具分類系統，並定期更新；在其架構下，每一大類輔具依其功能、規格、附品、材質再進行細分編碼；以2013年的編碼系統來說，輪椅就有54種編碼。Medicare會替每一編碼的輔具產品訂出租金價格範圍，各州政府則在此價格範圍內訂出其州內屬該編碼之輔具統一的租金。當醫生要協助病人申請Medicare輔具給付時，需要寫明輔具產品名稱和HCPCS編號，民眾再依據此｢處方｣到特約供應商處去租輔具。
Medicare針對大部分的輔具給付租賃金；只有針對不貴（低於150美元）、經常是購買的或是需要客製化的輔具，Medicare才會給付購買金。不論是租賃金或購買金，Medicare都是支付80%的費用。在租用輔具情況下，在租用滿13個月之後，服務使用者就可以擁有該輔具。氧氣製造機的租用則不轉移所有權，使用者租滿36個月之後，如仍有需求，可以繼續免費使用24個月；五年期滿之後仍有需求，使用者需再找廠商訂新一輪的租約。
為了確保輔具服務品質，Medicare祭出嚴格的法令來要求特約廠商。Medicare訂定｢輔具供應商標準｣（Medicare DMEPOS Supplier Standards）、｢輔具品質標準｣（DMEPOS Quality Standards），對廠商的經營管理、營業空間與地點、財務會計準則、服務方式、人員訓練、產品安全、申訴機制、危機處理、履約保證都有嚴格規定。廠商需要符合兩項標準內的所有規定，才可以成為Medicare特約輔具供應商。Medicare每三年針對特約廠商重新認證，並且會不定期檢查廠商是否符合標準內的規定；藉由這樣的機制，確保廠商穩健營運、提供一定品質的服務。
充權消費者自主選擇的日本介護保險輔具租賃服務
相較於美國Medicare設定的輔具廠商高門檻，日本介護保險在法令上對於廠商的規範較少，強調以外部評鑑和市場資訊透明來協助消費者抉擇，進而確保服務品質。
日本自西元2000年推出介護保險以來，即大力推動輔具服務，其目標就是為了在高齡社會環境裡，減少老人的臥床率並增加老人的生活自理能力。介護保險施行以來，輔具租賃給付申請呈現飛躍式成長；2012年度的給付件次達6,312萬件次，是2000年的5倍，金額是2,152萬日圓，是2000時的3倍。然而，輔具給付金額佔全年度給付金額的比例，2000年佔1.6%，2012年佔2.8%，亦即輔具給付的成長沒有造成介護保險的財政負擔。
介護保險的被保險人，是指65歲以上國民和40~65歲之間有16類特定疾病者。被保險人在使用介護保險資格認定階段和被訂定介護服務計畫階段，被認定有某些失能狀態，就依其失能區分給付總額下申請相關輔具給付。介護保險設定13大類輔具提供租賃給付，5大類輔具提供購買給付；在各大類下，被保險人要使用哪些規格的輔具，需要經過適配評估。被保險人可以依據服務計畫，可以自行或經照顧管理員（care manager）向輔具廠商提出輔具需求，廠商的｢輔具專門相談員｣會進行輔具規格配適評估並提出輔具服務計畫。在租約成立之後，廠商就可以向服務使用者收取一成租金，其餘九成則向保險人請款。
為協助作為保險人的市、町、村政府匡列輔具產品給付清單，日本厚生勞動省委託專業單位公益法人輔助科技協會（The Association of Technical Aids, ATA），每年審核原廠的申請，看其產品是否適合列入介護保險給付清單；地方政府再依據ATA的建議，考量自身財政條件、民眾需求，匡列其輔具給付清單。ATA或保險人的輔具產品清單都不會訂定租金價格；產品租金價格完全由廠商決定。因此，服務體系完整、評價高的廠商，有條件採比其他同業更高的價格來提供服務。
為確保介護保險廠商的服務品質，除了介護保險法法令規範之外，保險人主要透過資訊揭露、第三方認證機制，協助民眾掌握訊息、進行消費決策。地方政府主導的｢照護服務資訊公開制度｣、｢福利服務第三者評價制度｣，讓民眾充分了解參與介護保險服務相關廠商的營運、服務現況。而公益法人非營利組織的認證標章，也便於民眾了解廠商的服務水準，如銀髮振興會（Silver Service）的｢銀髮事業認證｣（Silver Mark）和針對輔具清潔、消毒廠商的｢清潔消毒工程認證」，以及ATA針對輔具產品品質的｢福祉用具臨床的評價事業｣（QAP），都是日本廠商重視的標章。
由於日本介護保險輔具服務的龐大商機，吸引許多大型企業如Panasonic、Toyota投入介護保險輔具服務。而激烈的市場競爭也促進產業服務品質的快速提升，如輔具產品的技術革新，大型物流中心精細的清潔、維修作業和電腦化管理；這也讓消費者總是有最優質的產品與服務可以選擇。
美、日兩國長照保險輔具租賃服務值得我國借鏡之處
透過上述對於美、日兩國長照輔具租賃制度的分析，並考量我國產業環境與民眾習慣，有幾項重點非常值得我們採納，相關建議也期盼衛生福利部訂定相關法律參考：
ㄧ、以輔具類別、價位區分給付「租賃金」或「購買金」的輔具
某些類別輔具由於價格普遍便宜，或是有衛生顧慮，不適合以租賃提供服務，如便盆椅、柺杖、助行器，在規劃上由保險人支付一定比例購買金，協助民眾購買較為適宜。另一方面，某些輔具如手動輪椅、氣墊床等，因其功能、規格、附品、材質，在市場上價差很大，建議衛生福利部訂出一個價格分水嶺，在此價格以上的產品給付租賃金，此價格以下之產品給付購買金。
二、以專業團隊匡列長照保險輔具產品
匡列輔具產品清單需要判別產品的功能、材質，也需要對市場價格有一定掌握，因此必須由專業團隊來協助保險人進行相關工作。建議衛福部未來可以籌組專業委員會，或委託民間輔具專業研究或服務單位執行。
三、重視輔具適配評估在服務流程中的重要性
輔具需要配合使用者的身體條件與需求才能發揮最大的功能。美國Medicare是由醫事人員進行適配評估，日本介護保險則是由經過訓練的輔具專業相談員來擔任。目前台灣由於身心障礙者輔具服務的發展，已建立身心障礙者輔具評估專業人員認證機制；在節省國家資源的考量下，建議未來長照服務體系可以整合既有的輔具適配評估機制，由輔具評估專業人員評估失能者的輔具需求。
四、結合其他部會資源，協助廠商發展輔具清潔、消毒、維修廠
健全的輔具租賃服務體系，需要有充足的原廠、經銷商和清潔、消毒、維修服務提供單位。台灣的輔具製造商揚名國際、醫療器材門市遍布全台各縣市，目前較缺乏的就是支援第一線門市的清潔、消毒、維修廠。近年來由於高齡化的衝擊，經建會、經濟部等部會也很關注銀髮產業的發展；建議政府可以結合跨部會資源，以｢產業創新條例｣等資源輔導輔具廠商發展相關業務。
五、發展第三方評價認證機制
在未來由保險人特約廠商以提供輔具服務的概念下，也需發展有效的監督機制以確保服務品質。在社會普遍希望政府精簡人事的情況下，市場就是最好的監督機制，促進市場資訊透明、協助消費者掌握資訊才是最節省成本又有效的監督機制。日本在介護保險施行之前，就已扶植公益法人等相關組織進行認證工作。建議衛福部學習日本的做法，在台灣培力老人服務、輔具服務相關NPO，在未來長照保險上路後就可以進行相關認證工作。此外，逐步建立服務資訊公開機制，要求特約廠商登錄營業與服務相關資訊，由保險人進行公告，以充權民眾進行消費選擇。
本文來源：本會第59期《銀髮世紀》季刊
本文作者：吳泰儒、李淑貞、蘇聖文、余雨軒、李慧婷，時任職於國立陽明大學ICF暨輔助科技研究中心